Tämä essee oli osa 2018 suorittamaani kesäopintojaksoa, “Iäkkään henkilön kokonaisvaltaisen toimintakyvyn tukeminen kotihoidossa”. Esseessä esiintyvä potilas Anelma Unelmainen on siis kurssilla esitetty potilastapaus, jota en ole tarkemmin avannut oheisessa tekstissäni.
****
Kahlos – Toimintakyvyn arviointi (Word-tiedosto)
Iäkkään henkilön toimintakyvyn arviointi
Johdanto
Geriatrisella kokonaisvaltaisella arvioinnilla tarkoitetaan iäkkään henkilön fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn, sekä asuinympäristön selvittämistä. Arviointi on vakiinnuttanut paikkansa osana geriatrista työtä kliinisen tutkimuksen rinnalla. Arvioinnissa käytetään erilaisia toimintakykyä kartoittavia ja elämänlaatua arvioivia mittareita. Kun pohditaan iäkkään ihmisen kotona itsenäisesti pärjäämistä, tai mahdollista hoitopaikkaa, nousee toimintakyvyn arviointi keskeiselle sijalle. (Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M & Arkkila P. 2016.)
Vanhuspalvelulaki edellyttää laadukasta toimintakyvyn ja palvelutarpeen kokonaisvaltaista arviointia. Arviointia tehtäessä on kiinnitettävä huomiota ikääntyneen henkilön fyysiseen, psyykkiseen, kognitiiviseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn, sekä hänen asumisensa turvallisuuteen, ympäristön esteettömyyteen ja lähipalveluiden saatavuuteen liittyviin seikkoihin. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 3:15 §.)
Jotta toimintakykyä voidaan arvioida kokonaisvaltaisesti, on merkityksellistä ymmärtää joitain keskeisiä käsitteitä toimintakykyyn liittyen. Toimintakyky kuvaa ihmisen kykyä suoriutua jokapäiväisitä toiminnoistaan. Fyysisellä toimintakyvyllä voidaan tarkoittaa esimerkiksi kotiaskareista selviytymistä tai ulkona liikkumista, kun taas psyykkisellä toimintakyvyllä viitataan mielialaan ja mielen hyvinvointiin. Sosiaalinen toimintakyky kertoo esimerkiksi eristäytyneisyyteen ja yksinäisyyteen liittyvästä toimintakyvystä. (Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M & Arkkila P. 2016.) Kognitiivisella toimintakyvyllä tarkoitetaan esim. oppimista, hahmottamista ja muistamista. Kognitiivinen toimintakyky on usein liitetty kuuluvaksi osaksi psyykkistä toimintakykyä. (Toimintakyvyn ulottuvuudet, 2015).
Vanhuspalvelulain mukaisesti kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön terveyttä, hyvinvointia, itsenäistä suoriutumista ja toimintakykyä tukevia neuvontapalveluita. Lisäksi kunnan on laadittava suunnitelma toimenpiteistään em. tavoitteiden saavuttamiseksi. (Laki ikääntyneen väestön… 980/2012 2:5;12 §).
Havainnointi ja RAVA-mittari osana kokonaisvaltaista toimintakyvyn arviointia kotihoidossa
Toimintakyvyn eri osa-alueet, kuten fyysinen-, psyykkinen-, sosiaalinen- ja kognitiivinen toimintakyky eivät ole toisistaan täysin erillisiä, vaan liittyvät usein vahvasti toisiinsa, jonka vuoksi ne on arvioitava kokonaisvaltaisesti (Mäkelä ym. 2013). Esimerkiksi heikentynyt kognitiivinen toimintakyky voi peittyä hyvän fyysisen toimintakyvyn taakse (Mäkelä ym. 2013), tai heikentynyt psyykkinen toimintakyky voi aiheuttaa ongelmia sosiaalisessa toimintakyvyssä, sekä päin vastoin.
Jotta iäkäs henkilö pystyisi asumaan kotonaan, on hänen suoriuduttava jokapäiväisistä askareistaan. Tätä arkitoimista suoriutumista voidaan kartoittaa siihen sopivilla kysymyksillä, jotka voivat koskea esimerkiksi raha-asioiden hoitamista, raskaampien siivoustöiden tekemisestä, ruokaostosten tekemisestä ja kaupassakäynnistä. Myös iäkkään henkilön oma kokemus toimintakyvyn heikkenemisestä ja avun tarpeesta onvat huomion arvoisia asioita. Kysymysten lisäksi tehtävä aktiivinen havainnointi iäkkään henkilön toimimisesta omassa ympäristössään on merkityksellistä. Jos kysymykset ja havainnot osoittavat mahdollista avun- tai palveluntarvetta, tehdään laajamittaisempi yleisen toimintakyvyn arvio. (Mäkelä ym. 2013.)
RAVA-toimintakykymittari on käytetyin kokonaisvaltaisen toimintakyvyn mittari kotihoidossa (Tuominen R. & Tuuri K. 2017, 232). RAVA-indeksin avulla voidaan mitata 13 eri toimintakyvyn osa-aluetta, joita ovat mm. liikkuminen, muisti, mieliala, lääkitys, puhe, kuulo ja näkö (Tuominen R. & Tuuri K. 2017, 232; Autio T. 2012). RAVA-toimintakykymittarin avulla saadaan ensisijaisesti käsitys ikääntyneen ihmisen päivittäisistä perustoiminnoista selviytymisestä. Vastausten perusteella määritetään vastaajan RAVA-indeksi ja -luokka, joiden perusteella saadaan käsitys palvelu- ja avuntarpeesta.
TUG- ja SPPB-testit mittaavat fyysistä toimintakykyä
Iäkkään henkilön fyysistä toimintakykyä voidaan arvioida liikkumiskykyä kartoittavilla kysymyksillä. Lisäksi sopivia ja tavallisesti käytettäviä mittareita fyysisen toimintakyvyn arvioimiseksi ovat esimerkiksi helposti ja nopeasti toteutettava TUG-testi (Timed Up-and-Go), joka kertoo mahdollisesta suurentuneesta kaatumisriskistä, sekä SPPB-testi (Short Physical Performance Battery) tai sen osatestit (tasapaino, tuolilta nousu, 4 metrin kävely), jotka antavat tarkempaa arviointia iäkkään henkilön liikkumiskyvystä. (Mäkelä ym. 2013). Sekä fyysistä toimintakykyä, että ympäristötekijöitä arvioitaessa on hyödyllistä käyttää hyväksi myös tarkempaa kaatumisvaaran arviointia (Mäkelä ym. 2013). Tähän tarkoitukseen sopivan iäkkäiden turvallisuuden tarkistuslistan voi tulostaa vaikka internetistä (Iäkkäiden turvallisuuden tarkistuslista, 2013).
Masennustestit ja AUDIT osana psyykkisen toimintakyvyn arviointia
Psyykkisen toimintakyvyn arviointiin kehitettyjä mittareita ovat esimerkiksi myöhäisiän depressioseulat GDS-15 (Mäkelä ym. 2013; Tuominen R. & Tuuri K. 2017, 233) ja GDS-30 (Geriatric Depression Scale), mutta ikääntyneen henkilön psyykkistä toimintakykyä arvioitaessa voidaan käyttää myös Beckin masennuskyselylomaketta (BDI 21) (Tuominen R. & Tuuri K. 2017, 233). Joissain tapauksissa on tärkeää kartoittaa myös mahdollinen alkoholin riskikäyttö, joka kielii osaltaan psyykkisestä toimintakyvystä. Alkoholin käytön kartoittamiseen sopiva testi on nk. AUDIT-testi johdannaisineen. Iäkkäiden henkilöiden alkoholin riskikäytön selvittämisessä AUDIT-testin avulla on suositeltavaa käyttää tavallista matalampia katkaisupisteitä. (Mäkelä ym. 2013.)
Kongitiivista toimintakykyä mitataan muistitesteillä ja tehtäväsarjoilla
MMSE-muistitesti (Mini-Mental State Examination) ja siihen sisältyvä kongitiivisia kykyjä mittaava tehtäväsarja CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) ovat kongitiivista toimintakykyä ja siihen liittyvää palvelutarvetta kartoittavia mittareita (Mäkelä ym. 2013; Tuominen R. & Tuuri K. 2017, 233). Kognitiivista toimintakykyä arvioitaessa tulee kiinnittää erityistä huomiota ammattihenkilön omista vaikutelmista ja tekemistä havainnoista (Mäkelä ym. 2013).
Anelman toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi – Pohdinta
Toimintakyvyn näkökulmasta Anelma Unelmaisen (s. 1927) tilanne on mielestäni huolta aiheuttava. Anelman kotiympäristö on haasteellinen ja tarvittavia kodin muutostöitä turvallisen ja esteettömän asumisen varmistamiseksi on lähes mahdotonta toteuttaa vanhassa kolmikerroksisessa omakotitalossa. Näkisin, ettei Anelman kotiympäristö sellaisenaan tue arkitoiminnoista suoriutumista ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Myös pitkähköt etäisyydet mm. postilaatikolle tai palveluiden äärelle ovat fyysisesti heikkokuntoiselle Anelmalle turhan haasteellisia. Hänen käyttämänsä apuvälineet hankaloittavat entisestään liikkumista esimerkiksi julkisilla kulkuvälineillä.
Sosiaalisen toimintakyvyn mittaamiseen ei ole käytössä vakiintuneita mittareita, mutta sosiaalista toimintakykyä voidaan arvioida käymällä iäkkään henkilön kanssa keskustelua hänen sosiaalisista suhteistaan, mahdollisesta yksinäisyyden kokemuksesta, sosiaalisista voimavaroista ja mahdollisista harrasteryhmistä (Mäkelä ym. 2013). Arvioisin Anelman sosiaalista toimintakykyä paitsi kysymysten ja havainnoin avulla, myös koetun yksinäisyyden -testillä (Tuominen R. &Tuuri K. 2017, 233; Tiikkainen P. 2017). Näkisin liikkumisen haastavuuden olevan myös yksi merkittävä tekijä suhteessa Anelman sosiaaliseen toimintakykyyn.
Koska Anelmalla on useita perussairauksia ja myös vakavia fyysisiä oireita (kuten krooninen rytmihäiriö ja hengenahdistus), suosittelisin häntä käymään lääkärin tarkastuksessa. Lääkäri voisi samalla tarkistaa Anelman lääkelistan ajantasaisuuden ja oikeellisuuden, sekä lisäksi pohtia mahdollista hoidontarvetta mm. uniongelmiin. Myös hammaslääkärikäynti olisi Anelmalle tarpeen nykyisen hammasproteesin aiheuttaen ikeniin hankausta ja hankaloittavan syömistä.
Anelmalla vaikuttaisi olevan lukuisia ongelmia ja haasteita monilla eri elämän osa-alueilla. Uskoisin näiden vaikuttavan kovasti Anelman jaksamiseen yleisesti ja pitäisin tärkeänä paitsi keskustelun avulla, myös psyykkistä toimintakykyä mittaavien testien avulla kartoittaa Anelman hyvinvoinnin tilaa.
Pitäisin järkevänä selvittää Anelman kokonaisvaltaista toimintakykyä myös kattavalla RAVA-toimintakykymittarilla, saadakseni kokonaisvaltaisen kuvan hänen palvelutarpeestaan ja toimintakyvystään, joka äkkiseltään havainnoituna vaikuttaa huolestuttavalta ja moniongelmaiselta.
Loppuyhteenveto – tärkeää asiaa toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnista
Ylilääkäri Matti Mäkelä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) luennoi Vammaispalvelujen neuvottelupäivillä tammikuussa 2017 aiheenaan ikä, palvelut ja vammaisuus. Mäkelän mukaan pääperiaatteena on turvata jokaiselle kansalaiselle ns. tavanomaiset palvelut, johon kuuluu mm. koti, läheisverkoston tuki, terveys- ja sosiaalipalvelut, sosiaalivakuutus ja -palvelut. (Mäkelä M. 2017.)
Mäkelän mukaan, kun nk. tavanomaiset palvelut eivät enää riitä turvaamaan yksilön kokonaisvaltaista toimintakykyä ja hyvinvointia, selvitetään henkilön palveluntarve. Palveluntarpeen selvitykseen kuuluu henkilön oma käsitys tarpeistaan, sen lisäksi että kokonaisvaltaista toimintakykyä tarkastellaan laajasti ja kattavasti kaikista yksilön ongelmista ja haasteista. Tässä vaiheessa on suositeltavaa käyttää edellä esiteltyjä toimintakyvyn mittareita kartoittamaan henkilön avun- ja palveluntarpeita. (Mäkelä M. 2017.)
Kun henkilöllä lopulta havaitaan ongelma, tai virallisessa kielessä palvelutarve, tehdään hänelle palvelusuunnitelma tämän tarpeen pohjalta. Suunnitelma pitää sisällään ajatuksen siitä, kuinka parhaiten voidaan ratkaista henkilön ongelma. Kun suunnitelma on tehty, tehdään palvelupäätös, joista Mäkelän mukaan vain harvat ovat nk. subjektiivisia oikeuksia. Päätöstä seuraa palvelun toteutus, jonka taustalla pyritään aina säilyttämään henkilön oma osallisuus. (Mäkelä M. 2017.)
Lähteet:
Autio, T. 2012. Rava-mittari. TOIMIA-tietokanta, 2012. Viitattu 18.8.2018: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/93/
Iäkkäiden turvallisuuden tarkistuslista, 2013. Viitattu 18.8.2018: http://frantic.s3-eu-west-1.amazonaws.com/kotitapaturma/2016/03/29164417/I%C3%A4kk%C3%A4iden_tarkistuslista1.pdf
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012. Viitattu 18.8.2018: https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980#L2P5
Mäkelä M., Autio, T., Heinonen H., Holma T., Häkkinen H., Hänninen T., Pajala S., Sainio P., Schroderus K., Seppänen M., Sihvonen S., Stenholm S. & Valkeinen H. 2013. Suositus toimintakyvyn arvioinnista iäkkään väestön hyvinvointia edistävien palveluiden yhteydessä. TOIMIA-tietokanta, 2013. Julkaistu 19.12.2013; tarkistettu ja linkit päivitetty asiantuntijaryhmän toimesta 2.1.2018. Viitattu 18.8.2018: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2018/01/11/TOIMIA_suositus_hyvinvointia_edistavat_palvelut_final_paivitetty_2018.pdf
Mäkelä M. 2017. Ylilääkäri, THL. Luento: Ikä, palvelut ja vammaisuus. Vammaispalvelujen neuvottelupäivät 22.1.2017. Viitattu 18.8.2018: https://www.youtube.com/watch?v=TjAk88QyOnw&feature=youtu.be
Pitkälä K., Valvanne J. & Huusko T. 2016. Toimintakyky vanhuudessa. Teoksessa Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M & Arkkila P. 2016. Geriatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 18.8.2018: http://www.oppiportti.fi/op/ger04201/do
Tiikkainen P. 2017. Yksinäisyys, koettu (Perceived loneliness). TOIMIA-tietokanta, 2017. Viitattu 18.8.2018: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/92/
Toimintakyvyn ulottuvuudet, 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 18.8.2018: https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/mita-toimintakyky-on/toimintakyvyn-ulottuvuudet
Tuominen R. & Tuuri K., 2017. Ikäihmisten kotihoito monialaisena yhteistyönä – Toimintakyvyn näkökulma. Teoksessa Helminen J. (toim.), 2017 (228-241). Asiakkaan moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollossa.