{"id":3126,"date":"2021-04-14T11:12:45","date_gmt":"2021-04-14T08:12:45","guid":{"rendered":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/?p=3126"},"modified":"2021-04-14T11:12:45","modified_gmt":"2021-04-14T08:12:45","slug":"jarjestelmat-monimutkaistuvat-jatkuvasti-turvallisuusajattelun-historia-ja-tulevaisuus-kohtaavat-nyt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/2021\/04\/14\/jarjestelmat-monimutkaistuvat-jatkuvasti-turvallisuusajattelun-historia-ja-tulevaisuus-kohtaavat-nyt\/","title":{"rendered":"J\u00e4rjestelm\u00e4t monimutkaistuvat jatkuvasti &#8211; turvallisuusajattelun historia ja tulevaisuus kohtaavat nyt"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: right\"><a href=\"http:\/\/www.lapinamk.fi\/loader.aspx?id=3888b852-36f4-4ff1-a404-7fa863ae215f\">Lataa PDF<\/a><\/p>\n<p><em>\u00a0<\/em><em>Panu Huczkowski, TtM, asiantuntija, Yhteinen poronhoitoalue -hanke, Lapin AMK<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>Johdanto<\/h2>\n<p>Ty\u00f6n tekeminen ja ty\u00f6n tekemisen j\u00e4rjestelm\u00e4t ovat muuttuneet yh\u00e4 monisyisemmiksi viimeisten vuosikymmenten aikana (Clay-Williams, Hounsgaard &amp; Hollnagel 2015), mutta k\u00e4sityksiimme turvallisuudesta sill\u00e4 ei ole ollut vastaavaa vaikutusta. Vallalla onkin yh\u00e4 perinteinen ajattelu, jossa turvallisuus ja onnettomuuksien ehk\u00e4isy ymm\u00e4rret\u00e4\u00e4n yksinkertaisena, lineaarisena toimintojen sarjana. Perinteinen k\u00e4sitys turvallisuudesta on saanut vastavoimakseen ajattelun, jossa korostuu kompleksisten ilmi\u00f6iden moninaisuuden ep\u00e4lineaarinen ymm\u00e4rt\u00e4minen (Pietil\u00e4inen 2010, 24). Tarve uudenlaiselle l\u00e4hestymistavalle nousee monimutkaisista j\u00e4rjestelmist\u00e4, joiden ymm\u00e4rt\u00e4minen lineaarisen ajattelun avulla ei ole mahdollista. Nykyaikaisessa kompleksisessa toimintaymp\u00e4rist\u00f6ss\u00e4 tietoa eri muodoissaan integroidaan ja levitet\u00e4\u00e4n ihmisten ja teknologian v\u00e4lill\u00e4 yli ammattialojen ja maantieteellisten rajojen. Uudet ty\u00f6n muodot muotoutuvat vapaaehtoisista ja verkostomaisista prosesseista, jotka perustuvat keskin\u00e4iseen riippuvuussuhteeseen, yhteistoimintaan ja luottamukseen. Perinteisen lineaarisen ajattelun ja p\u00e4\u00e4t\u00f6ksenteon perustaa, pysyv\u00e4\u00e4 ja ennustettavaa, yksinkertaisen mekaanisen koneen kaltaista, toimintaymp\u00e4rist\u00f6\u00e4, ei en\u00e4\u00e4 ole (Braithwaite, Clay-Williams, Nugus &amp; Plumb 2015, 57; O\u2019Sullivan, Kuziemsky, Toal-Sullivan &amp; Corneil 2013, 2). Turvallisuus tehd\u00e4\u00e4n nyky\u00e4\u00e4n sosioteknisess\u00e4, ihmisten, ymp\u00e4rist\u00f6n ja teknologioiden j\u00e4rjestelm\u00e4ss\u00e4, joka korostaa tarvetta ymm\u00e4rt\u00e4\u00e4 j\u00e4rjestelmien monimutkaista todellisuutta.<\/p>\n<p>T\u00e4ss\u00e4 artikkelissa perehdyt\u00e4\u00e4n lyhyesti ensin lineaarisen turvallisuusajattelun periaatteisiin, sen eri versioihin ja lopuksi kuvataan lyhyesti miten dynaaminen turvallisuusajattelu poikkeaa lineaarisesta turvallisuusajattelusta.<\/p>\n<h2>Lineaarisesta turvallisuusajattelusta<\/h2>\n<p>On luonnollista ja l\u00e4hestulkoon vastustamattoman luontevaa ajatella tapahtumia sarjana tekoja, jotka etenev\u00e4t askel askeleelta, ja jolloin jokaista tekoa seuraa tietysti seuraava teko. Teknisesti t\u00e4t\u00e4 ajattelutapaa kutsutaan lineaariseksi ajatteluksi (Hollnagel 2015, 11-13).<\/p>\n<p>Lineaarinen ajattelu on kuitenkin enemm\u00e4n kuin k\u00e4sitys tapahtumista sarjana toisiaan seuraavina teoista. Lineaarisessa ajattelussa asioiden v\u00e4lill\u00e4 katsotaan my\u00f6s olevan aina syy-seuraussuhde. On intuitiivisesti j\u00e4rkev\u00e4\u00e4 ajatella, ett\u00e4 jokin asia voi johtaa johonkin toiseen asiaan. Hollnagelin (2015, 11-13) mukaan samalla tavalla voidaan asiaa j\u00e4rkeill\u00e4 my\u00f6s toiseen suuntaan: jos jotain tapahtuu (seuraus), on jotain muuta (syy) t\u00e4ytynyt tapahtua v\u00e4h\u00e4n aikaisemmin.<\/p>\n<p>Lineaarinen ajattelu turvallisuuden osalta tarkoittaa sit\u00e4, ett\u00e4 jonkin menness\u00e4 v\u00e4\u00e4rin oletamme voivamme l\u00f6yt\u00e4\u00e4 siihen syyn. Jotain on t\u00e4ytynyt rikkoutua, jokin ei ole toiminut oikein tai jossain asiassa ollaan ep\u00e4onnistuttu (Hollnagel 2015, 11-13). Lineaarisessa turvallisuusajattelussa fokus on systeemin, j\u00e4rjestelm\u00e4n tai laitteen rakenneosissa, osien rikkoutumisissa tai osien v\u00e4\u00e4r\u00e4ss\u00e4 toiminnassa (Waring 2015, 40-41). T\u00e4h\u00e4n perustuu turvallisuusajattelu Domino-teoriassa, ihmisten luotettavuuden arvioinnissa HRA-metodilla ja alla kuvassa olevassa juurisyynalyysissa. Kuvan juurisyyanalyysissa tulipalon ehk\u00e4isytoimenpiteet voidaan rakentaa analyysin perusteella est\u00e4m\u00e4ll\u00e4 yksikin kaavion merkityist\u00e4 liekkipalon aiheuttavista syist\u00e4 ja est\u00e4\u00e4 n\u00e4in kaikki tulipalot.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3043\" src=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-1-Huczkowski-600x461.jpg\" alt=\"Kuvio.\" width=\"600\" height=\"461\" srcset=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-1-Huczkowski-600x461.jpg 600w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-1-Huczkowski-320x246.jpg 320w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-1-Huczkowski.jpg 1137w\" sizes=\"auto, (max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Kuva 1. Analyysi tulipalon syist\u00e4 (Wikimedia Commons 2009).<\/p>\n<p>Viel\u00e4 1800-luvulla lineaarinen ajattelu saattoi olla toimiva tapa ymm\u00e4rt\u00e4\u00e4 yksinkertaisiin koneisiin liittyv\u00e4\u00e4 toimintaa. Kun tuon ajan teollisuuskoneeseen tuli yll\u00e4tt\u00e4v\u00e4 vika esimerkiksi koneen osan materiaalin pett\u00e4ess\u00e4, oli mahdollista l\u00f6yt\u00e4\u00e4 yksitt\u00e4inen ja yksinkertainen syy tapahtuneelle. Kyseess\u00e4 ei ollut monimutkainen eri syiden verkosto. Nykyajan tekniset laitteet eiv\u00e4t ole yksinkertaisia ja helposti perin pohjin ymm\u00e4rrett\u00e4viss\u00e4. Sen lis\u00e4ksi nyky\u00e4\u00e4n toimitaan enemm\u00e4nkin sosio-teknisiss\u00e4 kuin teknisiss\u00e4 j\u00e4rjestelmiss\u00e4 \u2013 yksinkertainen lineaarinen turvallisuusajattelu ei ole en\u00e4\u00e4 j\u00e4rkev\u00e4 tapa l\u00e4hesty\u00e4 turvallisuutta.<\/p>\n<h2>Yksinkertainen lineaarinen turvallisuusajattelu<\/h2>\n<p><em>\u2026to trace something unknown back to something known is alleviating, soothing, gratifying and gives moreover a feeling of power. Danger, disquiet, anxiety attend the unknown \u2013 the first instinct is to eliminate these distressing states. First principle: any explanation is better than none\u2026<\/em>(Friedrich Wilhelm Nietzsche 1844-1900).<\/p>\n<p>Ihmiset ovat aina yritt\u00e4neet ymm\u00e4rt\u00e4\u00e4 ymp\u00e4rill\u00e4\u00e4n olevaa maailmaa. Jotta ymm\u00e4rrykseen olisi mahdollista p\u00e4\u00e4st\u00e4, tulee k\u00e4ytett\u00e4vien luokittelujen, periaatteiden ja konseptien vastata ymp\u00e4rill\u00e4 olevaa todellisuutta. Jos ymp\u00e4r\u00f6iv\u00e4 maailma olisi pysyv\u00e4 tai stabiili, se ohjaisi pikkuhiljaa my\u00f6s ymm\u00e4rryst\u00e4mme vastaamaan reaalimaailman kontekstia, ja pystyisimme t\u00e4ydellisesti ymm\u00e4rt\u00e4m\u00e4\u00e4n kaiken. Tai ainakaan emme k\u00e4rsisi vakavasta tiet\u00e4m\u00e4tt\u00f6myydest\u00e4. Mutta maailma ymp\u00e4rill\u00e4mme ei ole pysyv\u00e4, vaan se on aina ollut muutoksessa. Varhaisina aikoina maailma muuttui niin hitaasti, ettei se aiheuttanut suuria ongelmia yksinkertaisen lineaarisen ajattelun viitekehyksess\u00e4. 1950-luvulta l\u00e4htien muutos ymp\u00e4r\u00f6iv\u00e4ss\u00e4 todellisuudessamme on ollut niin nopeaa, ettemme ole pysynyt en\u00e4\u00e4 vauhdissa mukana (Hollnagel 2015.)<\/p>\n<h2>Kompleksinen lineaarinen turvallisuusajattelu<\/h2>\n<p>Hollnagel (2015, 12) katsoo, ett\u00e4 yksinkertaisen lineaarisen turvallisuusajattelun vajavaisuus tuli yleisesti tunnustetuksi jo niinkin varhain kuin 1970-luvun lopulla. Tuolloin havaittiin, ett\u00e4 vakavia onnettomuuksia ja muita ep\u00e4toivottuja tapahtumia saattoi tapahtua jopa kohtuullisen hyvin hallittavissa olevissa ty\u00f6ymp\u00e4rist\u00f6iss\u00e4. Huomattiin my\u00f6s, ett\u00e4 onnettomuuksiin liittyi lukuisia per\u00e4kk\u00e4in ja rinnakkain esiintyvi\u00e4 tapahtumia. Organisaatiot, jotka olivat aikaisemmin pystyneet hallitsemaan yksinkertaisia ja yksitt\u00e4isi\u00e4 turvallisuushaasteita, olivat siit\u00e4 huolimatta haavoittuvaisia useiden samanaikaisten vikojen tai ep\u00e4toivottujen tapahtumien edess\u00e4. Uuteen haasteeseen vastattiin onnettomuuksien tutkinnassa, riskien hallinnassa ja turvallisuuden johtamisessa menem\u00e4ll\u00e4 pidemm\u00e4lle kuin mihin yksinkertaisen lineaarisen turvallisuusajattelun avulla oltiin p\u00e4\u00e4sty siin\u00e4 k\u00e4ytettyjen tekojen ja olosuhteiden yksinkertaistetuilla luokitteluilla.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3049\" src=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-2-Huczkowski-600x404.jpg\" alt=\"Kuvio.\" width=\"600\" height=\"404\" srcset=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-2-Huczkowski-600x404.jpg 600w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-2-Huczkowski-1280x861.jpg 1280w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-2-Huczkowski-320x215.jpg 320w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-2-Huczkowski.jpg 1378w\" sizes=\"auto, (max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Kuva 2. Swiss Cheese -malli. (Wikimedia Commons, 2014).<\/p>\n<p>Tarve kompleksiselle lineaariselle ajattelulle on turvallisuus kirjallisuudessa mainittu jo 1950-luvulla (Morris Schulzinger, 1956). Tuolloin huomattiin, ett\u00e4 onnettomuuksiin johtavat tapahtumat ovat kompleksisia ja kesken\u00e4\u00e4n vuorovaikutuksessa. Kuuluisa reik\u00e4juustomalli (Swiss Cheese Model) mallinsi huomattavasti my\u00f6hemmin samaa asiaa onnettomuuksien ehk\u00e4isyss\u00e4 esimerkkin\u00e4 kompleksisesta lineaarisesta turvallisuusajattelusta. Asianmukainen turvallisuusajattelu ei en\u00e4\u00e4 voinut perustua yksinkertaisiin syiden ja seurausten sarjoihin tapana selitt\u00e4\u00e4 menneisyyden ja tulevaisuuden riskej\u00e4 \u2013 tarvittiin synteesi\u00e4 teknologisista, psykologisista, organisaatioon liittyvist\u00e4, ymp\u00e4rist\u00f6\u00f6n liittyvist\u00e4 ja aikaan liittyvist\u00e4 tekij\u00f6ist\u00e4 (Hollnagel 2015, 13-14.) Uskottiin, ett\u00e4 vaikeat ongelmat, vaikeasti havaittavat yksityiskohdat ja tapahtumasarjojen taustalla vaikuttavat ennustamattomat tekij\u00e4t voitaisiin tehd\u00e4 n\u00e4kyviksi (Cook 2015, 20). Kompleksinen lineaarinen ajattelu johti lopulta malleihin ja metodeihin, jotka k\u00e4sittiv\u00e4t lukuisia tapahtumien sarjoja ja piilevi\u00e4 edellytyksi\u00e4 \u2013 vaikkakin metodien kehitys laahasi kaukana k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6n tarpeiden per\u00e4ss\u00e4. Kehitettyjen mallien perustana oli edelleen lineaarinen ajattelu, joka edellytt\u00e4\u00e4 tapahtumien j\u00e4rjestyst\u00e4 ja kausaliteettia (Hollnagel 2015, 14), eik\u00e4 niihin perustuva turvallisuusajattelu my\u00f6sk\u00e4\u00e4n osoittautunut k\u00e4yt\u00e4nn\u00f6ss\u00e4 toimivaksi (Cook 2015, 21; Waring 2015, 40-41).<\/p>\n<h2>Dynaaminen, ei-lineaarinen turvallisuusajattelu<\/h2>\n<p>Ty\u00f6n tekemisen ymp\u00e4rist\u00f6t ovat muuttuneet niin radikaalisti viimeisten vuosikymmenten aikana, ettei edell\u00e4 esitelty lineaarinen ajattelutapa tarjoa en\u00e4\u00e4 toimivaa perustaa turvallisuuden ilmi\u00f6n ymm\u00e4rt\u00e4miseksi. Haasteeseen vastaa aikaisemmasta turvallisuusajattelusta poikkeavalla tavalla <em>Resilience Engineering<\/em> -paradigma, jonka keski\u00f6ss\u00e4 on auttaa ihmist\u00e4 menestym\u00e4\u00e4n kompleksisissa toimintaymp\u00e4rist\u00f6iss\u00e4.<\/p>\n<p>Nykyiset sosio-tekniset j\u00e4rjestelm\u00e4t ovat ontologialtaan usein hallitsemattomia meid\u00e4n parhaista hallitsemisyrityksist\u00e4 huolimatta. Yksi syy tilanteeseen on se, ett\u00e4 emme pysty t\u00e4ysin ymm\u00e4rt\u00e4m\u00e4\u00e4n mit\u00e4 ylip\u00e4\u00e4t\u00e4\u00e4n tapahtuu omissa j\u00e4rjestelmiss\u00e4mme (Seville, 2017). Ymm\u00e4rt\u00e4m\u00e4tt\u00f6myys ilmenee erinomaisen selv\u00e4sti siin\u00e4, ett\u00e4 emme pysty ennakoimaan esimerkiksi organisaatiossa tehtyjen muutosten tai muiden hyv\u00e4\u00e4 tarkoittavien turvallisuusinterventioiden seurauksia. Kompleksisissa j\u00e4rjestelmiss\u00e4 toimitaankin usein suunnitellusta poikkeavalla tavalla, koska se on ainoa tapa sovittaa toiminta vastaamaan ty\u00f6n tekemisen edellytyksi\u00e4. Ero hallinnon suunnitteleman yksinkertaistetun, lineaarisen, ty\u00f6ntekemisen tavan <em>(Work-As-Imagined)<\/em> ja todellisen ty\u00f6n tekemisen monimutkaisen ja ennakoimattoman eetoksen <em>(Work-As-Done)<\/em> ero on turvallisuusajattelun kannalta merkitt\u00e4v\u00e4 (Hollnagel 2014.) Tayloristinen, Tieteellisen Liikkeenjohdon -teorian, mukaan ymm\u00e4rretty ty\u00f6n tekemisen todellisuus n\u00e4kyy lineaarisessa turvallisuusajattelussa mm. kaiken toiminnan s\u00e4\u00e4nn\u00f6nmukaisuuden ja muuttumattomuuden tavoitteluna. Toiminnan muuntelua ei dynaamisessa turvallisuusajattelussa sit\u00e4 vastoin n\u00e4hd\u00e4 pelk\u00e4st\u00e4\u00e4n normaalina ja tarpeellisena, vaan my\u00f6s v\u00e4ltt\u00e4m\u00e4tt\u00f6m\u00e4n\u00e4 turvallisuuden edist\u00e4j\u00e4n\u00e4.<\/p>\n<p>Informaatioteknologian kehittyess\u00e4 jatkuvasti kiihtyv\u00e4ll\u00e4 vauhdilla muuttuvat my\u00f6s sosiotekniset j\u00e4rjestelm\u00e4t pikkuhiljaa yh\u00e4 vaikeammin ja vaikeammin hallittaviksi. T\u00e4m\u00e4 kehitys tekee lineaarisesta, edelleen vallalla olevasta, perinteisest\u00e4 turvallisuusajattelusta toimimattoman ty\u00f6v\u00e4lineen turvallisuuden edist\u00e4misess\u00e4. Lineaarisessa turvallisuusajattelussa turvallisuutta ajatellaan toimintana, <strong><em>jossa yritet\u00e4\u00e4n varmistaa, etteiv\u00e4t asiat mene v\u00e4\u00e4rin<\/em><\/strong>. Dynaaminen turvallisuusajattelu m\u00e4\u00e4rittelee ja fokusoi turvallisuuden toisin: <strong><em>Varmistetaan, ett\u00e4 asiat menev\u00e4t oikein<\/em> <\/strong>(Sheps &amp; Cardiff 2015, 49-56). Edelleen dynaamisen turvallisuusajattelun ytimen voi l\u00f6yt\u00e4\u00e4 <em>Resilience Engineering<\/em> -metodia kuvaavasta fraasista, jonka mukaan resilienssi on kyvykkyytt\u00e4 p\u00e4rj\u00e4t\u00e4 vaihtelevissa olosuhteissa siten, ett\u00e4 toivottujen ja hyv\u00e4ksytt\u00e4viss\u00e4 olevien (jokap\u00e4iv\u00e4isten suoritusten) tulokset ovat lukum\u00e4\u00e4r\u00e4isesti niin korkeat kuin mahdollista.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3051\" src=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-3-Huczkowski-600x366.jpg\" alt=\"Kaavio.\" width=\"600\" height=\"366\" srcset=\"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-3-Huczkowski-600x366.jpg 600w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-3-Huczkowski-320x195.jpg 320w, https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Kuva-3-Huczkowski.jpg 710w\" sizes=\"auto, (max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>Kuva 3. Resilienssi turvallisuuden nelj\u00e4n potentiaalin avulla kuvattuna dynaamisen turvallisuusajattelun esimerkkin\u00e4. (Hollnagel 2016).<\/p>\n<h2>Lopuksi<\/h2>\n<p>Lineaarinen ajattelu istuu tiukassa nykyajankin turvallisuusajattelussa ja muodostaa edelleen perustan turvallisuushallinnolle ja onnettomuustutkinnalle toimintaymp\u00e4rist\u00f6n ja maailman muuttumisesta huolimatta. Syit\u00e4 lienee lukuisia resursseista psykologiaan ja kulttuuriin asti. Dynaaminen, ei-lineaarinen ajattelu l\u00e4hestyy turvallisuutta kompleksisissa j\u00e4rjestelmiss\u00e4 totutusta monin osin ihan p\u00e4invastaisella tavalla. Yksi <em>Resilience Engineering<\/em> -paradigman \u00e4\u00e4nekk\u00e4immist\u00e4 ja tunnetuimmista edist\u00e4jist\u00e4 ja tutkijoista, professori Sidney Dekker, k\u00e4ytt\u00e4\u00e4kin ajattelusta kuvaavaa termi\u00e4 <em>\u201dSafety differently\u201d<\/em>, joka kertoo ajattelutavan poikkeavan selv\u00e4sti aikaisemmasta valtavirrasta.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Kirjoittaja toimii asiantuntijana Lapin AMKn Yhteinen poronhoitoalue -hankkeessa, jonka rahoittaa Pohjois-Pohjanmaan ELY-keskus Euroopan sosiaalirahastosta.<\/em><\/p>\n<h2>L\u00e4hteet<\/h2>\n<p>Braithwaite, Clay-Williams, Nugus &amp; Plumb (2015). Health Care as a Complex Adpative System. Teoksessa Resilient Health Care. Hollnagel, E., Braithwaite, J. &amp; Wears, R-L. (toim.) Ashgate Publishing Limited: Dorchester.<\/p>\n<p>Clay-Williams, R., Hounsgaard, J. &amp; Hollnagel, E. (2015). Where the rubber meets the road: Using FRAM to align work-as-imagined with work-as-done when implementing clinical guidelines. Implementation science vol.10 No 125.Viitattu 22.3.2021 <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13012-015-0317-y.%20Viitattu%2010.8.2018\">https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13012-015-0317-y.<\/a><\/p>\n<p>Cook, R. (2015). Resilience, the Second Story, and Progress on Patient Safety. Teoksessa Resilient Health Care. Hollnagel, E., Braithwaite, J. &amp; Wears, R-L. (toim.) Ashgate Publishing Limited: Dorchester.<\/p>\n<p>Hollnagel, E. (2014). Safety-1 and Safety-2. The Past and Future of Safety Management. Ashgate Publishing Limited: Dorchester.<\/p>\n<p>Hollnagel, E (2015). Fram: the Functional Resonance Analyses Methos. Modelling complex sosio-technical systems. Ashgate Publishing Limited: Dorchester.<\/p>\n<p>Hollnagel, E, (2016). Resilience Assesment Grid (RAG). Viitattu 29.3.2021 https:\/\/erikhollnagel.com\/ideas\/resilience%20assessment%20grid.html.<\/p>\n<p>O\u2019Sullivan, T.L., Kuziemsky, C.E., Toal-Sullivan, D. &amp; Corneil, W. (2013). Unraveling the complexities of disaster management: A framework critical social infrastructure to promote population health and resilience. Social Science and Medicine No 93, 238-246.<\/p>\n<p>Pietil\u00e4inen, V. (2010). Johtajan ammatillisten kompetenssien profiloituminen kompleksisessa toimintaymp\u00e4rist\u00f6ss\u00e4. Tapausesimerkkin\u00e4 opetustoimen alaiset oppilaitosorganisaatiot. Acta Universitas Lappoensis 177. Lapin yliopisto: Rovaniemi<\/p>\n<p>Schulzinger, M.S. (1956). The Accident Syndrome: The Genesis of Accidental Injury. Charles C. Thomas Publishers: Illinois.<\/p>\n<p>Seville, E. (2017). Resilient Organizations. How to survive, thrive and create opportunities through crisis and change. Kogan page limited: Croydon.<\/p>\n<p>Sheps, S. &amp; Cardiff, K. (2015). Looking at Success versus Looking at Failure: Is Qulaity Safety? Is Safety Quality? Teoksessa Resilient Health Care. Hollnagel, E., Braithwaite, J. &amp; Wears, R-L. (toim.) Ashgate Publishing Limited: Dorchester.<\/p>\n<p>Wikimedia Commons. (2014). Swiss cheese model of accident causation. Viitattu 29.3.2021 https:\/\/fi.m.wikipedia.org\/wiki\/Tiedosto:Swiss_cheese_model_of_accident_causation.png.<\/p>\n<p>Wikimedia Commons. (2009). Fire Triangel Causal Relationship. Viitattu 29.3.2021 https:\/\/commons.wikimedia.org\/wiki\/File:Fire_T<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Asiasanat: resilienssi, lineaarinen, dynaamisuus, turvallisuus, turvallisuusjohtaminen<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Lineaarinen ajattelu istuu tiukassa nykyajan turvallisuusajattelussa ja muodostaa edelleen perustan turvallisuushallinnolle ja onnettomuustutkinnalle. Dynaaminen, ei-lineaarinen ajattelu sen sijaan l\u00e4hestyy turvallisuutta kompleksisissa j\u00e4rjestelmiss\u00e4 totutusta monin osin p\u00e4invastaisella tavalla.<\/p>\n","protected":false},"author":1658,"featured_media":3082,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[684184,110187],"tags":[7402,30368],"class_list":["post-3126","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-2-2021","category-teema-artikkeli","tag-johtaminen","tag-turvallisuus"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/files\/2021\/04\/Huczkowski-teema-artikkeli-2-2021.jpg","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7X4tP-Oq","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3126","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1658"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3126"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3126\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3127,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3126\/revisions\/3127"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3082"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3126"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3126"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogi.eoppimispalvelut.fi\/lumenlehti\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3126"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}